Légmell - Pneumothorax

(pneumothorax, PTX, légmell)

Levegő, vagy más gáz felgyülemlése a parietális és viscerális pleura között. Három fő csoportra osztjuk a keletkezési ok szerint:
1) Spontán pneumothorax, ami lehet primér vagy szekunder. Ezek olyan légmellek, melyek oka nem világos. A primér spontán pneumothorax, akkor keletkezik, amikor semmilyen tüdőbetegsége nincs a betegnek. Valószínű, hogy egy kis levegővel telt bulla elpattan a tüdő felszínén és így jut levegő a pleurális térbe. Leggyakrabban magas, sovány, 20 - 40 év közötti férfiaknál fordul elő. A szekunder spontán pneumothorax valamilyen tüdőbetegségnek a következménye (COPD, tuberkulózis, asthma, stb...)
2) Traumatikus pneumothorax, ami együtt fordulhat elő a hemothoraxal (vér a pleurális térben). A trauma lehet penetráló (szúrás, lövés), vagy tompa.
3) Tenziós pneumothorax, ahol a levegő a pleurális térben nagyobb nyomás alatt van, mint a mellette lévő tüdő és érrendszer. A nyomás akadályozhatja a szív működését és sokkhoz vezethet.

Férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél. A legfőbb kivédhető rizikófaktor a dohányzás. Nem örökletes, de a veleszületett hibák fogékonnyá teszik rá az embert. Gyakoribb magas, fiatal, sovány embereknél, különösen, akiknek Marfan szindrómájuk van.

Tünetek
Mellhártya fájdalom, köhögés, légszomj, szederjesség (cianózis), légzés problémák, amik sokkos állapothoz vezethetnek, nem szimmetrikus légzés, csökkent vagy nem jelenlévő légzéshangok az érintett oldalon, vállfájdalom, szapora szívverés, szapora légzés, perkussziónár hyperrezonancia az érintett oldalon, bőr alatti emfizéma.
A tenziós pneumothorax esetében a jellemzők : a szapora szívverés, trachea eltolódása az egészséges oldal felé, sápadtság, nyaki vénák kitágulása és félelem.

Okok
- Viscerális pleura perforációja (a levegő a tüdőből lép be a pleurális térbe).
- A gáz szintén lehet baktériumok által előálított (empyémánál)
- Mellkasfal, diafragma, oesophagus, és mediasztínum penetráció
- Tompa mellkas trauma

Rizikó tényezők
- trauma, ami a bronchus elrepedéséhez, bordák töréséhez, oesophagus kilyukadásához  vezet
- heves fizikai aktivitás
- búvárkodás (emelkedéskor)
- tüdő felszínén található, levegővel telt, bulla elpattanása
- magasban történő repülés közben, ha a kabinnyomás hirtelen leesik
- tuberkulózis
- pneumokoniózis
- pleura alatti PCP (pneumocystis carinii pneumonia)
- COPD (főleg, ha az emfizéma van fölényben)
- bronchiális obstrukció
- daganatok
- asthma
- endometriózis (menstruáció ideje alatt)
- Marphan szindróma
- Ehlers-Danlos szindróma
- Cisztikus fibrózis
- dohányzás
- tájog elrepedése
- lymphangioleiomyomatosis
- orvosi beavatkozások (máj biopszió, mellhártyaizzadvány csapolás, mechanikus ventiláció, stb...)

Laborvizsgálatok
- Az arteriális vérgázok súlyos pneumothoraxnál:
    pH <7,35
    pO2 <80mmHg
    pCO2 >45mmHg

Röntgen
Mint belélegzéskor,mint pedig kilélegzéskor ajánlatos képeket készíteni. Levegő után kell kutatni a tüdő jellegzetes mintázata nélkül. Szintén figyelni kell, hogy a mediasztínum el van-e mozdulva valamelyik oldalra. Álló helyzetben 50 ml levegőt is észre lehet venni a röntgenképeken. Az oldalán fekvő betegnél pedig 5 ml levegőt is észre lehet venni. Ha a beteg a hátán fekszik, legalább 500 ml levegőnek kell jelen lenni a pleurális térben, hogy biztosan meg lehessen állapítani a pneumothoraxot.

Ultrahang
Csak akkor hasznos, ha komoly balesetet szenvedett egyénnel dolgozunk és a röntgen elérhetetlen.

Kezelés
1) Járóbetegkén kezeljük azokat, akiknél a tüdő kevesebb, mint 30%-al esett össze és nincs légszomj és nincsenek tenziós pneumothorax jelek és nincs kiváltó tüdőbetegség. A betegnek ágyban kell maradnia.

2) Bentfekvő betegként kezeljük azokat, akiknél a tüdő több, mint 30%-al van összeesve, vagy tenziós pneumothoraxra gyanakszunk, vagy tüdőbetegség váltotta ki a pneumothoraxot. A tenziós pneumothorax orvosi vészhelyzet és nyomástalanítani kell, amilyen gyorsan csak lehet. Folyamatosan figyelni kell a vérnyomást, pulzust, légzést. Magas koncentrációjú oxigén négyszeresen is felgyorsíthatja a pneumothorax felszívódását. Természetesen, ha tudott, kezelni kell a kiváltó okot.

Mindkét esetben röntgen kivizsgálásokkal követni kell a pneumothorax állapotát.

Sebészeti kezelés
1) Egyszerű aspiráció a kezelési módja a primér spontán pneumothoraxnak, ha stabil. Helyezz be egy 16 gauge kanült a második anterior interkosztális térbe midklavikuláris vonalban és köss rá egy 3 végű elosztót és egy 60ml-es fecskendőt. Szívasd a levegőt, ameddig több nem jön ki. Zárd el az elosztót és 4 óra múlva készíts egy röntgenfelvételt. Ha a pneumothorax megszűnt, távolítsd el a kanült és még 2 óráig figyeld meg a beteget.

2) Thorakotómiás cső bevezetését szekunder spontán pneumothoraxnál használunk. A cső mérete 16F - 22F. A csövet a 4, 5 vagy 6 interkosztális térben, midaxiális vonalban helyezzük be és vízalatti szelepre kapcsoljuk. A csövet el lehet szorítani, miután 12 óráig nem jönnek a buborékok.

3.) Tenziós pneumothoraxnál azonnali dekompresszióra van szükség. Be kell helyezni egy 19 gauge vagy nagyobb tűt a második interkosztális térbe, midklavikuláris vonalban. A borda felső széle felett kell behatolni, hogy ne okozzunk érkárosodást. A tűre egy 3 végű elosztót csatolunk. Nagy fecskendőt kell használni a levegő eltávolítására. Ezek után mellkascsövet kell használni.

4.) Visszatérő pneumothoraxnál, fontolóra kell venni thorakoszkópiát, vagy thorakotómiát, ha a tüdő nem tágul ki 7 nap gyógyítást követve vagy perzisztens bronchopleurális fisztulánál. Vedd fontolóra a pleurodézist.

Aktivitás
Ajánlatos ágyban maradni, amíg a tüdő ki nem tágult az eredeti méretére. Tilos repülni, amíg a röntgen nem bizonyítja, hogy a pneumothorax eltűnt. A sportolók 2-3 hét múlva térhetnek vissza a sportoláshoz, ha a tünetek megengedik. A sportolás újrakezdése előtt ajánlatos röntgenfelvételt készíteni.

Gyógyszerek
Visszatérő pneumothoraxnál végezhetünk pleurodézist. Használhatunk doxycyclint vagy talkumot.

Intrapleurális doxycyclin: 5mg/kg 50ml maximum volume-ban. Intrapleurális doxycyclin beadása fájdalmas, úgyhogy a beteget premedikálni kell rövid ideig ható benzodiazepinnel és adj 4mg/kg lidokaint 50 ml össz volume-ban intrapleurálisan mielőtt a doxycyclint beadnád.

Intrapleurális talkum: 5mg 250ml izotonikus sóoldatban. 

Ha a betegnél fennáll a lehetősége, hogy a jövőben tüdőtranszplantátumot kap, nem szabad a  szklerotizáló pleurodézist elvégezni.

Prognózis:
Kis spontán pneumothorax pár napon belül felszívódik. Nagy pneumothoraxnál a felszívódás 2-4 hétig tart. A pneumothorax megismétlődésének az esélye 30-50%.

Források és referenciák:
- Chestnet - pneumothorax
- Emedicine - pneumothorax
- Virtual hospital - pneumothorax
- Baumann MH. The clinitian's perspective on pneumothorax management. Chest 1997;112:822-28
- Miller AC, Harvey JE. Guidlines for the management of spontaneous pneumothorax. Br Med J 1993;307:114
- Light RW. Management of spontaneous pneumothorax. Ann Rev Resp Dis 1993; 148:245

 vissza a Légzőrendszer oldalra

vissza a szótár főoldalra

Legnépszerűbb oldalaink:
Bőrbetegségek - bőrgyógyászat - Skin diseases - Dermatology
Izületek, izmok és csontok - Joints, muscles, and bones
Vesbetegségek - Kidney diseases
Fórumok - Discussion boards
Koleszterin - Cholesterol

© Copyright 2004-2005  Pirula minden jog fenntartva